Associação Médicos Pela Escolha

Pedimos-lhe que preencha o mais possível este questionário para que possamos denunciar a discriminação de que foi alvo ou a de que teve conhecimento e nos quer relatar. Obrigado.

Localidade: (preenchimento obrigatório)

Orientação Sexual: (preenchimento obrigatório)
 Homossexual Bissexual Heterossexual Outra: - Qual?

Indentidade de Género (a que sexo sente que pertence?) (preenchimento obrigatório)
 Masculino Feminino

É Transexual? (preenchimento obrigatório)
 Sim Não

Identifique o tipo: (preenchimento obrigatório)
 Masculino - Feminino Feminino - Masculino

1. De que forma se sentiu alvo de discriminação?
(pode seleccionar mais que um)

 a) insultar, humilhar verbalmente

 b) ironizar, gozar

 c) usar inadequadamente o seu nome/ não usar o nome pelo qual quer ser reconhecido

 d) divulgar a sua orientação sexual a outros desnecessariamente/ não respeitar a sua confidencialidade

 e) não reconhecer a sua relação ou companheiro/a e os direitos que lhe são devidos (ex.: negar o direito a visita)

 f) presumir a orientação sexual/identidade de género

 g) negar a orientação sexual/identidade de género

 h)não prestar informação relevante/esclarecimentos

 i) negligenciar em termos de cuidados de saúde

 j) esconhecer a temática

 k) propor mudar a orientação sexual do/a paciente (ex.: terapia de conversão)

 l) estabelecer uma relação entre orientação sexual e doenças sexualmente transmissíveis

 m) outras: - quais?

2. Referiu explicitamente ao profissional de saúde a sua orientação sexual?
 Sim Não

3. Considera que o seu estado de saúde/tratamento foi afectado devido a este tipo de discriminação?
 Sim Não

4. Mudou ou pondera mudar de serviço de saúde?
 Sim Não

5. Conhece mais situações semelhantes que tenham ocorrido com outras pessoas?
 Sim Não

(Se respondeu sim contacte-as para que respondam a este questionário ou ajude-as a fazê-lo)

Reclamação:

6. Reclamou junto da instituição, organismo ou serviço em questão?
 Sim Não

(Se possível, envie a cópia das reclamações que fez e das eventuais respostas que recebeu para o e-mail [email protected], ou coloque na caixa “outras explicações”, mais abaixo.)

7. Qual a data e o Local (instituição ou distrito) a que se referem os factos?

8. Em que contexto foi alvo de discriminação?
(pode seleccionar mais que um)
 Serviço de Urgência
 Consulta
 Enfermaria Hospitalar
 Sala de Espera/Recepção
 Colheita de Análises/Realização de exames
 Farmácia
 Outro: - Qual?

9. Dos vários profissionais de saúde, seleccione os que participaram neste episódio de discriminação:
(pode seleccionar mais que um)
 Auxiliar de Acção Médica
 Enfermeiro/a
 Farmacêutico/a
 Funcionário Administrativo
 Médico/a
 Psicólogo/a
 Técnico/a de Diagnóstico
 Outro: - Qual?
Caso tenha acontecido com um médico, indique a especialidade:

Descreva o episódio de discriminação de que foi vítima:

Críticas e sugestões a este questionário:

Facultativo:

Nome: (preenchimento opcional)

Localidade: (preenchimento opcional)

e-mail de contacto: (preenchimento opcional)

Caso tenha facultado o e-mail, receberá uma mensagem com as suas respostas.

Muito obrigado pela sua participação!